Avulsions dentaires et kystectomies chez les patients présentant un déficit constitutionnel en facteurs de l'hémostase : conduite à tenir

Résumé

Contexte : L’existence de nombreux protocoles d’hémostase pour les avulsions dentaires chez les patients adultes ayant un déficit en facteur de l’hémostase(FH) a conduit le Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale et le Centre de Traitement des Hémophiles du Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul-La-Roche-Guyon(Paris) à proposer des recommandations pour leur prise en charge. Objectif : Etablir des recommandations pour les avulsions dentaires et les kystectomies chez les patients atteints d’un déficit congénital (mineur, modéré ou sévère) en FH revient à définir le protocole d’hémostase visant à réduire le recours aux concentrés de facteurs de l’hémostase (CFH), tout en assurant la sécurité et le confort pour le patient. Méthodologie : La méthodologie d’élaboration des recommandations repose sur une revue et une analyse critique des données de la littérature scientifique par un Groupe de travail permettant de définir, sur la base du niveau de preuves scientifiques (NdP 1-2-3-4) et du jugement argumenté du groupe de travail, des recommandations(Grades A-B-C). Les recommandations ainsi élaborées sont validées par un groupe de lecture indépendant. Matériel : Les données sources pour l’élaboration des recommandations sont issues : 1) d’une recherche automatisée sur la banque de données Medline couvrant la période 1966-2003 ; 2) d’une recherche manuelle dans les quintessences des 23 et 24e congrès de la World Federation of Hemophilia (WFH) ; 3) la lecture de six ouvrages français et anglais de pathologie et de chirurgie buccales. Résultats : La lecture de 279 articles, de 13 résumés de congrès et de 6 ouvrages ont permis d’établir les recommandations générales suivantes : 1) approche pluridisciplinaire associant un hématologue et un stomatologiste ou un odontologiste ; 2) protocole d’hémostase adapté au type et à la sévérité du déficit en FH, ou au type de chirurgie – dent(s) sur l’arcade, dent(s) incluse(s), avulsions multiples… – tout en tenant compte de la compliance du patient (critères DCP). Les recommandations sont présentées selon la chronologie des différents phases opératoires. En pré-opératoire : 1) prescription d’acide tranexamique et d’antibiotiques; 2.a) pour les patients ayant un déficit sévère avec ou sans inhibiteur ou pour des avulsions sous anesthésie générale : perfusion quasi systématique du FH manquant dans l’heure précédant l’intervention : facteur VIII pour l’hémophilie A, facteur IX pour l’hémophilie B, facteur Willebrand pour la maladie de Willebrand de type 3; 2.b) pour les patients ayant un déficit modéré ou mineur : administration de desmopressine (même si la réponse est partielle) pour l’hémophilie A et la maladie de Willebrand, sans administration systématique de FH. En per-opératoire : 1) privilégier l'anesthésie locale faite avec un anesthésique à liaison amide associé à un vasoconstricteur; 2) avulsions multiples réalisées en plusieurs séances, en général par hémi-arcade; 3) avulsion ou kystectomie la moins délabrante possible, complétée par un parage minutieux de la plaie; 4) lambeaux strictement muco-périostés; 5) pour réaliser l’hémostase locale on associe suture et/ou colle chirurgicale avec un matériau tels que des mèches d'oxycellulose; 6) pour compléter l’hémostase locale, mise en place de gouttières hémostatiques; 7) anesthésie générale pour les actes de chirurgie invasive (dents incluses en position ectopique, avulsions multiples touchant les diff é rents quadrants, édentation totale bimaxillaire, kystectomie) sous réserve d’une correction préalable du déficit en FH par un traitement substitutif. En post-opératoire : 1) perfusion(s) de CFH et/ou de desmopressine à la demande en cas de saignement ou à l’appréciation du chirurgien et de l’hématologue; 2) prescription d’un antalgique et d’acide tranexamique; 3) remise au patient d’une fiche de conseils post opératoires comportant un numéro de téléphone répondant 24 h/24 aux appels d’urgence; 4) consultation à J7.

Abstract

Context : A variety of protocols has been proposed for the management of adult patients with hemostasis factor (HF) deficiency undergoing dental avulsions.Therefore the Haemophilia Centre and the Oral and Maxillofacial Surgery Unit of Hospital Cochin elaborated Health Care Recommendations (HCR) for the management of these patients. Objective: The aim of these HCR is to propose clinical practice guidelines in order to reduce hemostasis factor concentrate (HFC) requirement in such patients undergoing dental avulsions and concurrently to improve their safety and comfort. Method: The methodology was based on literature review and critical appraisal by a multidisciplinary working group. Once the guidelines had been defined, the document was submitted to a reviewer group for peer review and agreement. Data have been collected by: 1) a literature search using Medline (from 1966 up to 2003); 2) the analysis of the 23rd and 24th World Federation of Hemophilia congress; 3) the lecture of six French and English oral pathology and oral surgery books. Results: Data have been obtained from 279 articles, 13 abstracts of congress and 6 textbooks; the HCR are the following : 1) multidisciplinary collaboration between the haematologist and the oral surgeon; 2) pragmatic approach: the choice of the hemostatic technique depends on the severity of the HF deficiency, the type of surgery and the patient’s compliance (DSP criterias). Preoperatively: 1) tranexamic acid and antibiotics prescription; 2.a) severe deficiency with or without inhibitors or avulsions under general anaesthesia : perfusion of HFC one hour before surgery; 2.b) moderate and minor deficiency: eventually single preoperative infusion of HF for haemophilia B and preoperative desmopressin in patients with haemophilia A and Willebrand disease. Peroperatively: 1) local anaesthesia with amid solution plus vasoconstrictor; 2) multiple avulsions performed on diff e rent days; 3) surgical procedure as less traumatic as possible; 4) periosteal flap; 5) association of sutures and/or surgical glue to a local hemostatic as: oxycellulose; 6) when possible, use of a splint; 7) in case of hard surgery (complete maxillary and mandibulary edentation, wisdom teeth avulsion, cystectomy) and according to the compliance of the patient a general anesthesia with provided correction of hemostasis can be indicated. Postoperatively: 1) (re)infusion of HFC and/or desmopressin in case of secondary bleeding uncontrollable by local means or according to oral surgeon or haematologist; 2) tranexamic acid and antalgic drugs on demand; 3) postoperative written advice including a phone number in case of emergency; 4) follow-up on D7.